Se conoce por hemoptisis a la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica. Según la cuantía de la hemorragia se divide en:
En muestro medio las causas más frecuentes son la bronquitis crónica y el carcinoma broncogénico. En las últimas décadas se ha observado un descenso de las que fueran las causas más importantes durante muchos años como la tuberculosis (TBC) y las bronquiectasias, éstas últimas con menor prevalencia como consecuencia del mejor control de la infección respiratoria y gracias a los programas de vacunación infantil. Cabe destacar que hasta un 5-20 % de los casos de hemoptisis quedan sin diagnóstico etiológico a pesar de realización completa del estudio. Estos casos se denominan hemoptisis idiopáticas o criptogénicas. Las principales causas de hemoptisis se sintetizan son:
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| Actitud a seguir |
1.- Confirmación de la Hemoptisis
Ante todo debemos confirmar que la sangre procede del territorio respiratorio subglótico y no del área O.R.L. ni del tubo digestivo. Para ello nos basaremos en la anamnesis y exploración del área O.R.L.
Tabla de diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
Hemoptisis | Hematemesis |
| Expulsada con la tos | Expulsada con vómito |
| Color rojo, rosado y espumoso | Rojo oscuro, negruzco, posos de café |
| Acompañada de saliva | Restos alimenticios |
| Clínica respiratoria acompañante | Clínica digestiva |
| Esputo con sangre días previos | No |
| pH alcalino | pH ácido |
| No melenas | Con frecuencia melenas |
| No suele causar anemia | Habitualmente anemia |
Disnea | No disnea |
| Confirmación: broncofibroscopia | Endoscopia |
Es importante tener en cuenta que:
- Una hematemesis abundante puede tener coloración clara y provocar tos.
- Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrágico gástrico y que luego es expulsado con la tos.
- La sangre procedente de la vía respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vómito.
2.- Valoración de la gravedad
Se evaluará la presencia de inestabilidad hemodinámica (hipovolemia) o signos de fracaso respiratorio que obligan, independientemente de la cuantía de la hemoptisis, al traslado urgente al centro hospitalario de referencia adoptando medidas de soporte vital.
Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría de autores son los siguientes:
- hemoptisis leve persistente.
- hemoptisis >20-30 ml/día.
hemoptisis asociada a enf. que requiera ingreso hospitalario (absceso pulmonar, TEP, etc.).
Escogeremos para realizar el estudio ambulatorio los casos de hemoptisis leve con Radiografía de tórax normal y con buen estado general.
Manejo de la hemoptisis leve en atención primaria |
Una vez confirmado que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subglótico, valorada la cuantía como leve y la ausencia de signos de gravedad, pasaremos a tratar de identificar la etiología del cuadro. Para ello comenzaremos con la anamnesis y la exploración física.
La edad del paciente es un dato importante, de manera que en un paciente menor de 40 años las causas más frecuentes son inflamatorias e infecciosas, mientras que en los mayores de 40 años (sobre todo si son fumadores) hay que tener en cuenta la incidencia de las causas neoplásicas. Otros datos de interés son:
- Antecedentes de enfermedades respiratorias
- Episodios previos de hemoptisis
- Síndrome general
- Volumen y velocidad del sangrado
- Fiebre
- Dolor torácico pleurítico y disnea
- Expectoración crónica
- Toma de anticoagulantes
- Hábito tabáquico
Dentro de la exploración física incidiremos en la inspección de la cavidad oral y del área O.R.L., auscultación cardiaca (valorar signos de insuficiencia cardiaca o valvulopatías), auscultación pulmonar (los crepitantes nos orientan a neumonía o al foco de la hemorragia, roncus y sibilantes dispersos están presentes en las bronquitis y localizados en la obstrucción bronquial por C.E. o tumores).
Completaremos la historia clínica con pruebas complementarias.
- Prueba de tuberculina (Mantoux).
- Analítica:solicitaremos hemograma, bioquímica de rutina (con función renal para valorar un posible Síndrome pulmón-riñón) y estudio de coagulación.
- Gasometría: prescindible en los casos de hemoptisis leve y expectoración hemoptoica de manejo ambulatorio.
- Estudio del esputo: baciloscopia (Ziehl), cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras tres muestras seriadas para estudio citológico.
- Radiografía de tórax: resulta la prueba complementaria de mayor utilidad para el estudio de la hemoptisis en atención primaria. Siempre que se pueda debe ser valorada con estudios radiológicos previos.
La Radiografía de tórax es normal en un 20-30 % de los casos de hemoptisis. En la siguiente tabla se recogen las posibles causas de hemoptisis según el patrón radiológico encontrado:
Patrón radiológico | Causas de hemoptisis |
| Radiografía normal | Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis) Bronquitis crónica Bronquiectasias Cuerpo extraño Adenoma bronquial TBC Alteraciones vasculares Alteraciones de la coagulación Carcinoma broncogénico (estadío inicial) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hemosiderosis pulmonar idiopática |
| Atelectasia | TBC bronquial Cáncer de pulmón Adenoma bronquial Bronquiectasias |
| Patrón alveolar localizado | Neumonía TBC TEP Bronquiectasias |
| Patrón alveolar difuso | Neumonía TBC Hemosiderosis Síndrome de Good-Pasture Enfermedad de Wegener Hemorragia alveolar |
| Cavernas y quistes | TBC Cáncer de Pulmón Absceso pulmonar Neumonías cavitadas Infección de bullas Micetomas Bronquiectasias quísticas Enfermedad de Wegener |
| Alteración hiliar | Cáncer de Pulmón TEP TBC ganglionar |
| Nódulos y masas | Cáncer pulmonar Metástasis pulmonares Adenoma bronquial Hamartoma Quiste hidatídico Neumonía redonda Enfermedad de Wegener |
| Derrame pleural | TBC Cáncer de pulmón TEP Neumonía |
Como podemos ver, una misma causa puede mostrarse con patrones radiológicos diferentes. Cuando la radiografía de tórax es normal, las causas más frecuentes son las inflamatorias y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopia es generalmente menor del 5%. Los factores de riesgo que más se han asociado al hallazgo de una neoplasia y en los que está indicada la fibroscopia son:
Edad mayor de 40 años
Fumador más de 40 paquetes-año
Duración de la hemoptisis más de una semana
Cambios en la Radiografía de tórax
Sospecha de malignidad:
Síndrome Constitucional
Cambios en características de la tos
Anemia
Antecedente de neoplasia primaria extrapulmonar
La broncofibroscopia (BFC) es una prueba que nos permite la visión directa del árbol traqueobronquial, sobrepasando los bronquios segmentarios y la obtención de biopsias de las zonas sospechosas. En general es bien tolerada por el paciente con escasos efectos secundarios. Por ello se trata de una prueba de gran utilidad en el proceso diagnóstico de la hemoptisis, sin olvidarnos de que supone también una técnica con capacidad terapéutica.
Es una prueba de la que podemos prescindir sólo en casos concretos como son: paciente no fumador, menor de 40 años con único episodio hemoptoico, sin otra clínica asociada y con Rx. tórax normal; y paciente con un diagnóstico conocido, con hemoptisis recidivantes leves y sin cambios significativos en la historia clínica.
- TC torácica: Es una prueba de imagen no invasiva que nos permite ver mejor el patrón radiológico, detectar lesiones de pequeño tamaño inapreciables para la radiografía, la exploración de las áreas periféricas (a las cuales no se accede con la broncoscopia) y la valoración de hilios pulmonares, mediastino, etc.).
No hay consenso entre los diferentes autores sobre el orden en que se deben realizar las pruebas de 2° nivel (BFC y TC), lo que sí ha quedado constatado es que son métodos diagnósticos complementarios que empleados conjuntamente mejoran la rentabilidad en el estudio de un amplio grupo de enfermedades pulmonares.
Pautas de tratamiento |
La pauta inicial de tratamiento en las hemoptisis consiste en medidas generales (reposo) y antitusígenos (Codeína a dosis de 10-15 mg./8h).
Los casos que se nos presentan en atención primaria y no reúnen condiciones de ser remitidos al hospital son, con frecuencia, de causa infecciosa (bronquitis, bronquiectasias, TBC, neumonías), por lo que si ésta es nuestra sospecha clínica, iniciaremos tratamiento antibiótico empírico en espera de las pruebas diagnósticas.
Se llevará a cabo una vigilancia clínica periódica, observando la evolución de la hemoptisis, cuantificación de la misma y situación clínica del paciente, dado que en todo paciente con hemoptisis leve se pueden sufrir recaídas de hemorragia más intensa.
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| Bibliografía |
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| 2008 | |||
